En los últimos años se ha producido un aumento en el número de pacientes diagnosticados de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) atendidos en los Servicios de Salud Mental. Así como un aumento de la complejidad del tratamiento.

Con todo ello, se ha puesto de manifiesto la dificultad para abordar las necesidades de tratamiento y asistenciales que tienen las personas con dicho diagnóstico en los dispositivos actuales. 

Contexto

Teniendo en cuenta la experiencia de los últimos años, se ha puesto en evidencia la necesidad de marcos estructurados de atención, con programas específicos para el adecuado tratamiento de los pacientes. La naturaleza fluctuante de los síntomas y de la implicación en el tratamiento hace necesario que los programas que se planifiquen se caractericen sobre todo por la “flexibilidad” a la vez que un encuadre claro y seguro. 

La secuencia esperable de cambios es oscilante. Pero puede decirse que los síntomas subjetivos de malestar suelen mejorar más rápidamente que aquellos conductuales. Y las relaciones interpersonales; la organización intrapsíquica es lo que más tarda en modificarse. Lo que hace que se requiera de más tiempo para ello.

Dificultades

Podemos decir que en aquellas personas, en las que se observa tendencia a las tentativas autolíticas, las autolesiones, los pensamientos pre-psicóticos, las regresiones con el tratamiento y problemática intensa de contratransferencia serían los que presentaría más manifestaciones agudas del TLP. y Además, más número de crisis y más necesidad de hospitalizaciones. 

A nivel funcional podemos pensar que habrá personas con un alto nivel funcional capaces de desarrollar una actividad laboral o académica. Así como de mantener algunas relaciones y cierta estabilidad y por ello quizás un nivel o marco de tratamiento ambulatorio. Además, y si lo requieren, hospitalizaciones esporádicas y cortas, relacionadas con crisis puntuales serían efectivas para dar respuesta a sus necesidades.

Las personas con mayor dificultad a nivel funcional, en las relaciones afectivas y en las que las tareas están muy alteradas, quizás requieran de ingresos más frecuentes. Y, en ocasiones, más largos. 

Y un segundo grupo donde resaltarían los sentimientos crónicos de vacío o rabia, el miedo a la soledad o al abandono y la suspicacia. Por lo que estas personas serán de más difícil diagnóstico y por lo tanto su resolución y su curso serán más lentos. 

Otra cuestión a tener en cuenta es la asociación del TLP con el uso de sustancias lo que se viene conociendo como Patología Dual. Que tiene una presencia significativa en los pacientes con dicho diagnóstico. Lo que conlleva implicaciones clínicas complejas.

Para ello, y en cuanto a los recursos que actualmente existen en la Comunidad de Madrid podemos entonces distinguir aquellos de carácter sanitario y social:

Recursos de carácter sanitario:

• Tratamiento Ambulatorio Intensivo; ofrecido desde los Centros de Salud Mental donde se ofrece tratamiento farmacológico, de enfermería y atención individual y algunos grupos terapéuticos.
• Continuidad de Cuidados; Programa general ambulatorio que contempla dos aspectos, los cuidados y el apoyo para el acceso a los servicios comunitarios. Y que tiene tres tipos de actuaciones: Actividades centradas en el paciente. Actividades centradas en el entorno. Actividades centradas simultáneamente en el paciente y en el entorno. 
• Hospital de Día (HD): un dispositivo asistencial de tratamiento intensivo, activo y estructurado en régimen de día. En esta modalidad de tratamiento se focaliza en las interrelaciones que se producen entre los pacientes y entre éstos y el personal con fines terapéuticos. Proporcionan una doble dimensión de tratamiento, ya que a la terapia intensiva se une la posibilidad de contención directa durante una parte del día. Se realiza psicoterapia individual y de grupo (independientemente de la orientación), tratamiento psicofarmacológico sintomático, trabajo de las habilidades sociales, trabajo en terapia ocupacional, y finalmente supervisión de los casos.
• Unidades especializadas en trastorno de personalidad (UTP); una modalidad de tratamiento intensivo, activo y estructurado donde la convivencia tiene un importante potencial terapéutico. Predominan los principios que rigen un ambiente terapéutico. Régimen de hospitalización completa, con pacientes con los cuales no es posible realizar este tratamiento de forma ambulatoria o en Hospital de Día
• Unidad de Hospitalización Breve (UHB). Dispositivo con estructura clara y sencilla donde la contención es el elemento terapéutico más importante en una situación crítica del paciente. Se recomienda que los ingresos no se prolonguen en exceso para evitar la regresión, imitación y refuerzo de conductas, así como distorsión del tratamiento de los demás pacientes. 
• En los casos en los que (como antes se explicó) existe un consumo de tóxicos, el primer problema a resolver debe ser el contexto terapéutico o setting. Aquí, deben tratarse los pacientes con esta Patología Dual en el marco de un abordaje comunitario. Para ello será necesario una adecuada evaluación clínica del uso de sustancias. Y dependiendo de ella se podrá orientar a los pacientes a Dispositivos de Salud Mental para TLP: si el consumo es episódico impulsivo o la adicción se limita a tabaco y benzodiacepinas o a Dispositivos de la red de drogas: si hay adicción a opiáceos, cannabis y Grupos de autoayuda: si hay abuso-dependencia del alcohol.

Recursos de carácter Social:

Aquellos dispositivos de Rehabilitación, de carácter socio-comunitario, de la red pública de atención social a personas con enfermedad mental grave y duradera, de la Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad. Consejería de Políticas Sociales, Familias, Igualdad y Natalidad. 

Estos constituyen recursos especializados de apoyo cuya finalidad es que las personas con enfermedad mental puedan alcanzar el máximo nivel posible de autonomía personal y participación social. 

La derivación a dichos recursos se realiza desde los Servicios de Salud Mental desde el Programa de Continuidad de Cuidados. Hay distintos tipos de recursos:

Recursos de Atención Diurna:

• Centros de Rehabilitación Psicosocial 
• Equipos de Apoyo Social Comunitario 
• Centros de Día de soporte social 
• Servicio de Atención Social y Apoyo TMG sin hogar
• Centros de Rehabilitación Laboral 

Atención Residencial:

• Residencias 
• Pisos supervisados 
• Plazas de alojamiento en Pensiones

CONCLUSIONES

En general el pronóstico de las personas con TLP a corto/medio plazo va muy asociado a la correcta realización de un tratamiento psicoterapéutico y/o psicofarmacológico (50% mejoran de la clínica). Así como a la abstinencia de sustancias apreciándose un mayor porcentaje de mejoría, remitiendo de forma destacada la impulsividad con poca remisión de la sintomatología más afectiva y mejorando las relaciones interpersonales. A largo plazo, con un adecuado tratamiento es cuando se hace evidente la buena evolución disminuyendo la intensidad de la sintomatología. Con una importante disminución del porcentaje de pacientes con diagnóstico de TLP que siguen cumpliendo sus criterios (menos de un 25%). Y un funcionamiento más adaptado (pero mayor fragilidad que los individuos sin TLP).

Por ello, es importante poder ofrecer una mejor respuesta desde recursos asistencias, tanto generales como especializados y tanto de carácter sanitario como social para poder dar respuesta a las necesidades específicas de atención, recogiendo las diferencias que se producen tanto a la intensidad de la clínica como a la calidad de las relaciones que las personas tienen.