Este artículo tiene como objetivo presentar un nuevo grupo de terapia que acabamos de iniciar recientemente en AMAI-TLP. A lo largo de los últimos años hemos estado implementando grupos basados en las terapias dialéctico-conductual, de mentalización y cognitivo conductual. En este momento arrancamos un grupo terapéutico con un nuevo enfoque teórico que igualmente tiene una alta efectividad en la reducción de la sintomatología TLP: la terapia de esquemas.

¿Qué es la terapia de esquemas?

Es un modelo terapéutico creado en los años 90 por Jeffrey E. Young. Busca tratar más eficazmente a los pacientes que presentan trastornos de personalidad y otros problemas emocionales de larga duración, como la ansiedad y la depresión crónicas.  Es una aproximación integradora y multimodal que combina características esenciales de la escuelas cognitivo conductual, teoría de las relaciones objetales, terapia Gestalt, análisis transaccional, terapia basada en la mentalización, terapia dialéctico conductual y psicología positiva. En vista de que la terapia de esquemas integra intervenciones de otros modelos terapéuticos, ha desarrollado una característica única, que es la completa integración de técnicas cognitivas, experienciales y conductuales que se utilizan para conseguir los objetivos terapéuticos y que favorecen la vinculación y adherencia al tratamiento.

Como resultado de este enfoque multimodal, los objetivos de la terapia de esquemas van más allá de modificar pensamientos y  adquirir habilidades conductuales. Estos tipos de terapias tienen como propósito identificar los esquemas relevantes de los pacientes y relacionarlos con eventos del pasado y los actuales síntomas, para reorganizar la estructura de su personalidad. Por lo tanto, dicha reorganización se concibe como un descenso en la intensidad de los esquemas inadaptados que desencadenan desregulación emocional y que interfieren con el uso de habilidades de afrontamiento e interpersonales adaptativas.

Durante un par de décadas, la terapia de esquemas ha sido aplicada con éxito en terapia individual para tratar algunos trastornos de personalidad, como el trastorno límite y el trastorno narcisista. Fue en el año 2012, cuando Farrell & Shaw desarrollan un protocolo de terapia grupal de esquemas en congruencia con la teoría, componentes de tratamiento y objetivos de la terapia individual de esquemas; creada por Young y sus colaboradores.

 CONCEPTOS BÁSICOS DEL MODELO DE ESQUEMAS:

Un esquema es un patrón constituido por recuerdos, sensaciones corporales, emociones y pensamientos; relativo a uno mismo y a la relación con los demás. En consecuencia, los esquemas se inician al comienzo del desarrollo y se perpetúan a lo largo de la vida.

Los esquemas saludables o funcionales se propician cuando se cubren las necesidades emocionales durante la niñez y adolescencia. Esto último, posibilita que el individuo tenga representaciones mentales positivas acerca de sí mismo, de otros y del mundo.

Las necesidades emocionales nucleares incluyen:

• Vínculos seguros con los demás (seguridad, estabilidad, cuidados y aceptación)
• Autonomía, competencia y sentido de identidad
• Libertad para expresar emociones y necesidades válidas
• Espontaneidad y juego
• Límites realistas y autocontrol

De acuerdo con la teoría de esquemas, un individuo psicológicamente sano es aquel  capaz de satisfacer estas necesidades emocionales centrales de forma funcional y adaptativa.

Existen distintas experiencias vitales tempranas que influyen en la formación de los esquemas:

1. Frustración tóxica de las necesidades: se produce cuando el niño experimenta “muy poco de algo bueno” por deficiencias en su ambiente temprano. El entorno del niño lo priva de estabilidad, comprensión o amor; lo que genera esquemas como Carencia Emocional o Abandono/Inestabilidad.
2. Traumatización: El niño es dañado, criticado, controlado o victimizado. En consecuencia, termina desarrollando esquemas tales como Desconfianza/Abuso, Imperfección o Vulnerabilidad al peligro.
3. “Demasiado de algo bueno”: El entorno no pone límites al niño, es mimado o consentido y da demasiado de algo que, en moderación, es saludable para un niño. Genera esquemas de Grandiosidad e Insuficiente autocontrol
4. Interiorización selectiva o identificación con otros significativos: El niño se identifica de modo selectivo (con base a su propio temperamento), e interioriza los esquemas de los padres. Por ejemplo, puede interiorizar los temores y fobias de los padres, originándose el esquema de Vulnerabilidad o el de Fracaso.

En resumen: cuando la interacción entre el temperamento innato del niño y el contexto temprano resulta en frustración de las necesidades emocionales nucleares –o cuando se viven experiencias infantiles tóxicas- se desarrollan los denominados Esquemas Precoces Desadaptativos. Estos serían patrones emocionales y cognitivos contraproducentes que conllevan consecuencias posteriores. Cabe señalar que, según esta definición, la conducta no es parte del esquema. Más bien, cuando se activan los esquemas, se desarrollan distintos estilos de afrontamiento como respuesta (rendición, evitación y sobrecompensación), con la finalidad de adaptarse a ellos y de esa forma poder evitar experimentar las emociones intensas que suelen disparar los esquemas desadaptativos.

Los esquemas y los estilos de enfrentamiento tienen una función adaptativa durante la infancia. Sin embargo, en la vida adulta resultan inadecuados, disfuncionales y limitadores; por lo que el objetivo de la terapia es encontrar formas adaptativas de satisfacer las necesidades emocionales nucleares.

Los esquemas que suelen presentarse con más frecuencia en personas con TLP son:

• Abandono/Inestabilidad
• Desconfianza/Abuso
• Privación Emocional
• Imperfección/Vergüenza
• Dependencia/incompetencia
• Vulnerabilidad al peligro o a la enfermedad
• Insuficiente autocontrol/autodisciplina
• Subyugación
• Inhibición emocional
• Castigo

Cuando se activan los esquemas disfuncionales se disparan intensos estados emocionales, cognitivos y conductuales; los cuales son llamados “modos “o “modalidades”.

Un modo de esquemas se define como el estado emocional, cognitivo y conductual en el que se halla la persona en un momento puntual y que se manifiesta mediante algún tipo de acontecimiento concreto al que el sujeto se muestra especialmente sensible. Es más, los modos ocurren más frecuentemente cuando se activan esquemas disfuncionales múltiples, como es el caso de los pacientes TLP.

Los pacientes con TLP presentan tal cantidad de esquemas disfuncionales tempranos y de respuestas de afrontamiento que puede llegar a ser complicado para el paciente trabajar con todos. Por ejemplo, es frecuente ver en consulta que un paciente afectado con TLP  en un momento determinado está triste, en otro enfadado, en otros comportarse de forma impulsiva o evitativa. De acuerdo al modelo de modos de la Terapia de Esquemas, esto es debido a los continuos e involuntarios saltos del paciente de una modalidad a otra.  Por lo tanto, el concepto de modo es una forma más práctica de que el paciente con TLP adquiera conciencia de qué es lo que está experimentando y su origen.

MODOS BÁSICOS DE ESQUEMAS

La terapia de grupo centrada en esquemas tiene como objetivo el cambio de la modalidad de esquema que posibilite el cambio de pautas vitales disfuncionales y facilite la satisfacción adaptativa de las necesidades básicas.

¿y cómo conseguimos esto?

En las sesiones grupales llevamos a cabo diversas técnicas cognitivas, experienciales y conductuales (además de aprovechar la misma dinámica grupal que se genere, para que en sí misma resulte curativa de esquemas relacionados con la conexión y la pertenencia); para conseguir desarrollar en los integrantes del grupo el Modo de Adulto Sano de forma que sea capaz de:

1. Cuidar del Modo Niño Vulnerable (aliviar su miedo, tristeza o soledad).
2. Tranquilizar y reemplazar los Modos de Afrontamiento Desadaptativos. Por ejemplo, ser capaz de sentir emociones, conectar con otros y expresar necesidades.
3. Reemplazar las conductas del Modo de Niño Impulsivo/Enfadado con formas apropiadas y efectivas de expresar emociones y necesidades.
4. Derrotar y desterrar al Padre Punitivo. Deshacerse de las críticas internalizadas, reemplazándolas con las capacidades para: motivarse a sí mismo de manera positiva sana; aceptar los errores propios. Moderar las demandas del Padre Exigente para tener expectativas realistas.

Efectividad en el tratamiento del TLP

Los estudios publicados al respecto señalan que la terapia grupal de esquemas reduce significativamente  algunos síntomas del TLP, tales como:

• Miedo al abandono
• Relaciones inestables
• Alteraciones de la identidad
• Inestabilidad afectiva
• Vacío interior
• Ira
• Parasuicidabilidad
• Impulsividad e ideación paranoide y disociativa
•  Mejora en la calidad de vida y en psicopatología general.