Diagnóstico Diferencial y TLP

20 May, 2024

Es fundamental contar con un diagnóstico preciso, oportuno y correcto, sobre todo en el caso de trastornos mentales y de personalidad. Ya que estos pueden provocar una considerable disminución en la calidad de vida de quienes los padecen.

Esto se manifiesta en el abandono de los estudios, dificultades laborales, problemas psicosociales y familiares, así como un mayor riesgo de sufrir otras enfermedades y de intento de suicidio.

El diagnóstico incorrecto conlleva la imposibilidad de acceso al diagnóstico, pronóstico y tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos específicos para cada trastorno. Mientras que, el diagnóstico correcto, posibilita una mejora en la calidad de vida de las personas con trastornos mentales y acceso a tratamientos probadamente eficaces, específicos para cada uno de ellos, disponibles en la actualidad (Aiello Rocha, V., 2019).

Para la elaboración de un diagnóstico acertado, hay que plantear hipótesis considerando otros síndromes y trastornos que puedan explicar la sintomatología; es decir, hay que hacer un diagnóstico diferencial.

¿Qué es el diagnóstico diferencial?

El diagnóstico diferencial es el proceso analítico e inductivo que realiza el profesional clínico para diferenciar una psicopatología de otras similares y relacionadas.

Para poder llevarlo a cabo, es necesario:

  • Que el clínico posea conocimientos profundos de psicopatología, de los manuales diagnósticos de trastornos mentales y de herramientas psicométricas. No se puede diagnosticar no lo que no se sabe que existe; de ahí que hay algunos trastornos infradiagnosticados.  
  • Analizar en profundidad la historia de vida del paciente: desde cuándo presenta los síntomas, las etiquetas diagnósticas con las que viene, qué se ha hecho con anterioridad para tratarlo y con qué resultados.
  • Explorar los ejes psicosocial y biológico, buscando encontrar de qué manera influyen o se relacionan con la sintomatología. Descartar que los síntomas estén causados por enfermedades físicas, por el consumo de alguna droga o sustancia, o que se deba a alguna crisis vital.

 

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Una de las principales dificultades surge por el hecho de que se identifiquen dos o más etiquetas diagnósticas. Lo que nos lleva a suponer que estamos ante un caso de comorbilidad (la presencia de más de un diagnóstico). En el campo de la salud mental, esta situación no siempre implica la existencia de múltiples enfermedades. Sino que puede indicar la dificultad actual en establecer un solo diagnóstico para todos los síntomas.

Dentro del Eje I del DSM, el Trastorno Depresivo Mayor se presenta como un trastorno comórbido muy frecuente. Por otro lado, los trastornos de personalidad del Eje II a veces son cuestionados debido a que exhiben altas tasas de comorbilidad, llegando a aproximadamente el 60 % en muchos casos.

Algunos críticos sugieren que esta alta tasa de comorbilidad indica una posible falta de precisión en las categorías de enfermedades mentales. Lo que podría limitar su utilidad en términos de diagnóstico y, en consecuencia, para la elección de tratamientos apropiados.

Si se ha hecho un exhaustivo proceso de diagnóstico diferencial y el resultado es que la sintomatología del paciente no se puede explicar con un solo trastorno o síndrome, es necesario identificar todos los presentes y esclarecer la relación entre ellos.

 

Diagnóstico Diferencial en el Trastorno Límite de la Personalidad

Es especialmente necesario establecer un buen diagnóstico diferencial en casos con sospecha de TLP, puesto que los pacientes límite manifiestan una gran variedad de trastornos asociados, tanto del Eje I como del Eje II. Los pacientes raras veces acuden por primera vez al profesional clínico por un trastorno de personalidad. Las causas más frecuentes que los llevan a buscar ayuda suelen ser: episodios depresivos, síntomas psicóticos o problemas interpersonales. 

Se ha estimado que la cantidad de años de demora en el diagnóstico preciso del TLP, es de 9,5 años en mujeres y de 6,5 años en hombres (Guía de Práctica Clínica del TLP, 2011).

A nuestra Fundación, con frecuencia acuden pacientes recién diagnosticados con TLP que llevaban casi una década con diagnósticos relacionados con trastornos del estado de ánimo (sobre todo ansiedad y depresión). Personas que no estaban recibiendo el tratamiento adecuado debido a un diagnóstico incorrecto; con el correspondiente sufrimiento emocional y merma en su calidad de vida.

En términos generales, al evaluar el Trastorno Límite de Personalidad se debe realizar el diagnóstico diferencial considerando las siguientes alternativas:

  • TRASTORNOS PSICOTICOS:

Los pacientes diagnosticados de TLP pueden presentar, episodios micropsicóticos, caracterizados por ideas paranoides o síntomas disociativos que, por lo general, son de corta duración e intensidad insuficiente para hacer un diagnóstico de patología del espectro psicóticos. En el TLP, estos episodios suelen presentarse de forma súbita y en respuesta a un estresor o un estado emocional intenso.

  • TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO CON SÍNTOMAS PSÍCOTICOS:

Merece una atención especial discriminar entre los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos del Eje I y el TLP. La principal diferencia radica en la historia de desarrollo, la cual inicia rápidamente en los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Además, estos pacientes pueden mantener un equilibrio psíquico por largos periodos de tiempo a diferencia del nivel de funcionamiento inferior de las personalidades límite.

La última distinción se relaciona con el tipo de desencadenante. Mientras que en los trastornos con síntomas psicóticos el comportamiento desadaptativo puede explicarse por factores externos o ambientales, en los pacientes límite la alteración es resultado de déficits internos de personalidad.

  • TRASTORNO BIPOLAR:

La relación entre el trastorno bipolar (TB) y TLP es compleja debido a la superposición de síntomas y características. Aunque ambos trastornos comparten la inestabilidad emocional, existen diferencias clave que los distinguen:

  • DEPRESIÒN Y DISTIMIA: 

Existe una elevada comorbilidad del TLP con los episodios depresivos, por lo que es importante distinguir cuando se trata de un diagnóstico de depresión mayor o de distimia (Eje 1) y el diagnóstico de TLP.

La diferencia consiste en que además del estado de ánimo crónicamente depresivo que se manifiesta con síntomas como tristeza profunda, pérdida de interés y cambios en el apetito o sueño, típicos de la depresión. Y también la distimia; la cualidad depresiva en el TLP es distinta; pues también presenta otras emociones como: la rabia, la intolerancia a la frustración, el sentimiento de vacío y la elevada reactividad emocional.

Otra clave está en escuchar el tipo de verbalizaciones del paciente, mientras que el contenido de los comentarios del paciente deprimido se basa, sobre todo, en la pérdida y en la culpa. En el paciente límite su depresión se basa en problemas de identidad y sentimientos de vacío.

  • TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se caracteriza por una ansiedad persistente y excesiva preocupación por diferentes aspectos de la vida cotidiana, cuyos síntomas incluyen nerviosismo, irritabilidad, temblor y dificultades para relajarse.

Los pacientes con TLP pueden presentar una ansiedad intensa, pero, mientras que en el TAG la ansiedad es más difusa y no se limita a situaciones específicas; en el TLP está más relacionada con el miedo al abandono y la inestabilidad emocional.

  • OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (TP):

El diagnóstico de los trastornos de personalidad (TP) puede ser particularmente complejo, en gran parte debido a la posibilidad de solapamiento entre distintos TP. Por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad (TLP) a menudo presenta similitudes con otros trastornos del mismo grupo dramático/impulsivo, como los trastornos narcisista e histriónico.

Los estudios indican que, en la mayoría de los casos de TP, no se establece un único diagnóstico. De hecho, el número medio de diagnósticos por paciente es de 2,3, lo que refleja un alto nivel de comorbilidad y una interrelación significativa entre síntomas y diagnósticos, especialmente en el caso del TLP (Caballo y Camacho, 2000).

Dada la dificultad para realizar un diagnóstico diferencial entre los distintos TP, resulta esencial identificar los rasgos más distintivos de cada trastorno:
      • Trastorno Histriónico: No manifiesta los sentimientos de vacío crónico, soledad, ira ni las tendencias autodestructivas típicas del TLP. Las personas con este trastorno necesitan la aprobación de los demás y buscan ser el centro de atención, sintiéndose físicamente atractivos.
      • Trastorno Narcisista: Se caracteriza por una grandiosidad marcada, estabilidad relativa de la autoimagen y ausencia de autodestructividad, impulsividad y preocupación por el abandono. Estas características facilitan la diferenciación diagnóstica entre el TLP y el trastorno narcisista.
      • Trastorno Antisocial: Aunque comparte con el TLP ciertas conductas manipulativas, en el trastorno antisocial, dichas conductas están orientadas a obtener beneficios personales, poder o alguna otra forma de gratificación.
      • Trastorno Esquizotípico: Presenta ideas o ilusiones paranoides más estables que en el TLP. Estos síntomas pueden intensificarse bajo estrés, pero es menos probable que se acompañen de síntomas afectivos marcados. No suelen exhibir comportamientos impulsivos ni manipulativos, y el aislamiento social se debe más a una persistente falta de contactos sociales que al fracaso en las relaciones interpersonales, como ocurre en el TLP. Los cambios de humor son infrecuentes en este trastorno.
      • Trastorno Paranoide: Se distingue por una suspicacia generalizada, una relativa estabilidad de la autoimagen y una menor tendencia a la autodestructividad, impulsividad y preocupación por el abandono, lo que ayuda en el diagnóstico diferencial con el TLP.
      • Trastorno Dependiente: A pesar de temer al abandono, quienes padecen este trastorno reaccionan con sumisión y buscan rápidamente una nueva relación que sustituya a la anterior para su cuidado. Esto contrasta con la reacción ante el abandono en el TLP, que se caracteriza por sentimientos de vacío, ira y demandas. Otra distinción importante es el patrón de relaciones intensas e inestables que se observa en el TLP.

Es importante destacar que, aunque estos rasgos pueden ayudar a diferenciar entre los TP, cada caso debe evaluarse individualmente, considerando la complejidad y la singularidad de cada persona. 

Conclusión

Para terminar, es fundamental reconocer la importancia del trato humano en el proceso diagnóstico, ya que este no puede ser completamente sustituido por instrumentos de evaluación o manuales. La interacción personal, la comprensión de la historia del paciente y su sintomatología son cruciales para una evaluación diagnóstica efectiva, así como para establecer un pronóstico adecuado y una indicación de tratamiento, ya sea terapéutico o farmacológico.

Por otro lado, cabe mencionar que, la neuropsicología emerge como un campo prometedor frente a la dificultad de establecer un diagnóstico diferencial claro en casos de solapamiento sintomático y comorbilidad, especialmente en trastornos graves.

La búsqueda de fenotipos específicos podría ser clave para diferenciar entre el TLP y otros trastornos. Por lo tanto, es esencial que la investigación continúe avanzando en esta dirección para mejorar las herramientas diagnósticas y las intervenciones clínicas.

Bibliografía

      • Aiello Rocha, V. (2019) Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Bipolar y Trastorno Límite De la Personalidad: Solapamiento Sintomático y Diagnóstico Diferencial. Enciclopedia Argentina para la Salud Mental. http://www.enciclopediasaludmental.org.ar/trabajo.php?idt=87&idtt=167 
      • Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.
      • DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Elservier España S.L 2002.
      • CIE-10. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. Editorial Medica Panamericana, S.A. Madrid;2000.
      • Fortes Álvarez JL, Sánchez Cabezudo A, Antequera Iglesias J. Trastorno Límite de la Personalidad. ¿Sabemos de qué estamos hablando? Cómo reconocerlo. fml. 2012; 16(12):9p
      • Caballo, V. E., Camacho, S. (2000). El trastorno límite de la personalidad: Controversias actuales. Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte, 5, pp. pp. 30-52

 

Acerca del autor

Rosalba Miramontes

Rosalba Miramontes

Psicóloga en AMAI TLP

Psicóloga sanitaria especializada en terapia de esquemas, terapia sistémica familiar y terapia dialéctico-conductual. Posee formación en ciencias fisiológicas y orientación familiar siendo además docente universitaria

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