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Hoy día no existe ningún fármaco aprobado por la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (AEEM) o la Food and Drug Administration (FDA) con la indicación específica para el tratamiento del TLP. Realmente en nuestro país ningún fármaco tiene la autorización oficial para el tratamiento específico de pacientes con TLP. A pesar de no disponer de la indicación, y aunque el tratamiento farmacológico se suele considerar como coadyuvante de la psicoterapia, en la práctica clínica su uso es muy frecuente.

En un estudio naturalístico realizado en nuestro medio se analizaron los cambios en los patrones de prescripción, producidos en el período comprendido entre los años 2001 y 2009. Y también, se estudiaron los factores asociados a la prescripción de cada tipo de fármaco. En la investigación se observó que en una muestra de 226 pacientes con TLP;  el 94% realizaba tratamiento farmacológico, el 56% tomaba tres o más fármacos, el 30%, cuatro o más y el 12%, cinco o más fármacos.

El estudio mostró la asociación entre el uso específico de una familia de fármacos y ciertas características clínicas de los pacientes. Por ejemplo, el uso de antidepresivos se asoció a trastornos afectivos comórbidos y el uso de antipsicóticos atípicos, a puntuaciones más altas en la dimensión de impulsividad de la DIB-R (Diagnostic Interview for Borderline – Revised. Entrevista Diagnóstica para el TLP – Revisada). Además, señala que en los últimos 8 años, la prescripción de antidepresivos se ha mantenido alta en el 80% de los pacientes. Igualmente se puede apreciar una disminución en el uso de benzodiacepinas y un aumento significativo en el uso de estabilizadores del ánimo y antipsicóticos atípicos.

Posiblemente la práctica de la polifarmacia venga determinada, en parte, por las recomendaciones de guías terapéuticas previas.

 

En la guía terapéutica de la APA (Asociación Psiquiátrica Americana), aunque no existía evidencia sólida, se aconsejaba el tratamiento farmacológico sintomático de algunos síntomas característicos como la “disregulación afectiva”, la “impulsividad-descontrol conductual” y los “síntomas cognitivos-perceptuales”. En cambio, la reciente GPC (Guía Práctica Clínica) del NICE (2009) desaconseja el tratamiento farmacológico específico por síntomas para evitar la tendencia a la polimedicación.

 

En la evaluación de los estudios sobre la eficacia del tratamiento farmacológico en el TLP, existen limitaciones metodológicas importantes que dificultan la generalización de resultados. La mayoría de los ECA (Estudios Clínicos Aleatorios) reclutan pacientes poco representativos de la práctica real: gravedad baja-moderada, que no provienen de la práctica clínica, en función de un único síntoma como la impulsividad; así como con criterios de inclusión/exclusión rígidos que impiden incluir pacientes con comorbilidad, consumo de tóxicos o en tratamiento con psicofármacos.

Finalmente, la mayoría de ensayos clínicos farmacológicos en pacientes con TLP tienen una duración breve de alrededor de 3-6 meses, lo que dificulta confirmar la efectividad del tratamiento a medio y largo plazo.

Describimos la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de los fármacos estudiados para personas con TLP.

 

Solo se han incluido ECA de calidad, aunque las benzodiacepinas se utilizan habitualmente en la práctica clínica como ansiolíticos, no se ha identificado ningún ECA sobre su uso en los TLP. No existen evidencias de eficacia del litio y otros tratamientos biológicos como la terapia electroconvulsiva, por lo que no aparecen en la guía.

Para la elaboración de este artículo se ha tomado como base la estructura y contenido del apartado de farmacología de la GPC-TLP del NICE (2009). Se ha mantenido su estructura y, en consecuencia, se presenta así la información considerando los apartados siguientes:

  •  Anticonvulsivantes.
  • Antidepresivos.
  • Antipsicóticos.
  • Otros fármacos.

Cada uno de estos apartados se ha actualizado con los resultados de la búsqueda bibliográfica llevada a cabo por el grupo de trabajo de la guía y que se ha centrado en ECA y RSEC.

A continuación, se presentan a modo de tabla los ECA utilizados en la elaboración de este apartado diferenciando su origen según pertenezcan a la búsqueda bibliográfica llevada a cabo por el NICE (2009) o el grupo de trabajo de la guía.

Tabla 1. ECA identificados por la GPC del NICE (2009) y el grupo de trabajo de la guía.

Anticonvulsivantes

Antidepresivos

Antipsicóticos

AG omega 3 Naloxona

No ensayos

(Total de participantes)

9 ECA (450)

5 ECA (306) 2 ECA (96)

10 ECA (1.111) 3 ECA (168)

2 ECA (79) 1 ECA (9)

Placebo frente a fármaco

De la Fuente 1994aFrankkenburg 2002aHollander 2001a Hollander 2003a Loew 2006a

Rinne 2002a Simpson 2004a Soloff 1989aSoloff 1993a Salzman 1995b

Bogenschutz 2004a Eli Lillya
Nickel 2006a Pascual 2008aSchulz 2008a

Hallahan 2007a (AG omega-3) Zanarini 2003a (AG omega-3) Philipsen 2004a

 

Nickel 2004a Nickel 2005aNickel 2007c Reich 2009bLieberich 2008b,d

Cornelius 1993b

Soler 2005a
Soloff 1989a
Soloff 1993a Zanarini 2001aNickel 2007b,e Montgomery 1979b Goldger 1986b Leone 1982b

(naloxona)

Fármaco frente a otro fármaco

Soloff 1989a Zanarini 2004a

Ensayos con combinación de fármacos

Zanarini 2004a

Zanarini 2004a Soler 2005bLinehan 2008b

*Artículo procedente de la revisión bibliográfica de la GPC del NICE (2009).
*Artículo procedente de la revisión bibliográfica llevada a cabo por el grupo de trabajo de la guía.
*Artículo de seguimiento de la población en estudio de Nickel.
*Artículo de seguimiento de la población en estudio de Tritt.
*Artículo de seguimiento de la población en estudio de Nickel.

 

Las RSEC (Revisión Sistemática de la Evidencia Científica) encontradas y utilizadas en la elaboración de este artículo sobre el tratamiento farmacológico en pacientes con TLP son: Binks, Nose, Mercer, Ingenhoven y Lieb.

 

En el caso de la RSEC de Binks, llevada a cabo por el grupo Cochrane Collaboration, se trata de  un estudio metanalítico que incluye un total de 10 ECA. Pese a que este MA fue revisado en 2008, fue publicado en 2005 y la búsqueda de la literatura recoge artículos publicados hasta octubre de 2002. Por lo tanto, el estudio más reciente que incluye es de 2001.

Al analizar la RSEC de Mercer observamos  una revisión narrativa de la literatura acerca del TLP cuya búsqueda se centra entre 1966 y 2006. Es decir , incluye un total de 30 ECA, el más reciente del año 2006.

Las revisión que propone Nose es un estudio metanalítico publicado en el mismo año que el anterior cuya búsqueda sistemática de la literatura es hasta junio de 2006. Para la elaboración de resultados, incluye un total de 20 ECA, el más reciente del año 2006. Ingenhoven también realiza un trabajo metanalítico sobre los trastornos de la personalidad severos y considera junto al TLP el trastorno esquizotípico de la personalidad. La búsqueda sistemática de literatura que realiza el estudioso incluye estudios llevados a cabo entre 1980 y diciembre de 2007. Por consiguiente, la investigación es como en las dos anteriores revisiones sistemáticas, de 2006.

Finalmente, hemos incluido también los resultados de la RSEC realizada por la Cochrane Collaboration, que supone una actualización de la llevada a cabo por Binks. Las dos publicaciones vinculadas a la misma, Lieb y Stoffers incorporan respectivamente 17 y 18 nuevos ECA, totalizando así en Lieb 27 ECA y una muestra total de 1.714 pacientes y en Stoffers 28 ECA y una muestra total de 1.742 pacientes con TLP.

 

A continuación, se exponen a modo de tabla las RSEC identificadas y los ECA que las mismas incluyen.

Tabla 2. Descripción de los ECA incluidos en las revisiones sistemáticas.

Binks (2005)

Mercer (2006)

Nosè (2006)

Ingenhoven (2009)

Lieb (2010)

No ensayos

10 ECA

30 ECA

20 ECA

21 ECA

27 ECA

 

Identificador del estudio

De la Fuente (1994) Goldberg (1996) Hollander (2001)

Leone (1982) Montgomery (1983) Salzman (1995) Serban (1984) Soloff (1989) Soloff (1993) Zanarini (2001)

Bellino (2006) Bogenschutz (2004)
Coccaro (1997) Cowdry (1998) De la Fuente (1994) Frankenburg (2002) Goldberg (1986) Hollander (2001) Hollander (2003)

Klein (1967) Leone (1982) Loew (2006) Montgomery (1982)
Nickel (2004) Nickel (2005) Nickel (2006) Parsons (1989) Rinne (2002) Salzman (1995) Schulz (1998) Schulz (1999) Serban (1984) Simpson (2004) Soler (2005) Soloff (1989) Soloff (1993) Tritt (2005) Zanarini (2001) Zanarini (2003) Zanarini (2004)

Bogenschutz (2004)
Coccaro (1997) De la Fuente (1994) Frankenburg (2002) Goldberg (1986) Hollander (2001) Hollander (2003) Koenigsberg (2003)

Nickel (2004) Nickel (2005) Nickel (2006) Rinne (2002) Salzman (1995) Simpson (2004) Soler (2005) Soloff (1986) Soloff (1993) Tritt (2005) Zanarini (2001) Zanarini (2003)

Bogenschutz (2004) Coccaro (1997) Cornelius (1993)

Cowdry (1988) De la Fuente (1994) Frankenburg (2002) Goldberg (1986) Hollander (2001) Hollander (2003) Koenigsberg (2003)

Links (1990) Loew (2006) Markovitz (1995) Montgomery (1982)
Nickel (2004) Nickel (2006) Rinne (2002) Salzman (1995) Simpson (2004) Soler (2005) Soloff (1989) Soloff (1993) Zanarini (2001)

Bogenschutz (2004)
De la Fuente (1994)

Eli Lilly (2007a) Eli Lilly (2007b) Frankenburg (2002) Goldberg (1986) Hallahan (2007) Hollander (2001)

Leone (1982) Linehan (2008) Loew (2006) Montgomery (1979) Montgomery (1981)

Nickel (2004) Nickel (2005) Nickel (2006) Pascual (2008) Rinne (2002) Salzman (1995) Simpson (2004) Soler (2005) Soloff (1986) Soloff (1993) Tritt (2005) Zanarini (2001) Zanarini (2003) Zanarini (2004)

Stoffers (2010)a

Reich (2009)

 *Para la elaboración del presente apartado el grupo de trabajo de la guía ha tenido en cuenta la RSEC de la Cochrane Collaboration en las publicaciones de Lieb y Stoffers. Esta última publicación incorpora el ECA de Reich a los restantes estudios ya analizados en la publicación de Lieb.

 

La presentación de los resultados de la evidencia se ha formulado en casa apartado farmacológico y referido a cada fármaco analizado. El grupo de trabajo de la guía (GPC) ha considerado relevante también presentar la evidencia según las áreas clínicas habitualmente consideradas características en el TLP. Específicamente, se considerarán los síntomas de inestabilidad emocional, impulsividad, inestabilidad en las relaciones interpersonales, conductas autolíticas, síntomas cognitivos perceptuales, funcionamiento global y, además, se ha considerado la seguridad del tratamiento (abandono y efectos secundarios).

Para cada una de estas características clínicas se realizará una pregunta clínica clave y se expondrá una descripción de la evidencia científica disponible en relación a la misma. Por lo tanto, esta organización se repetirá a lo largo de las diferentes secciones sobre fármacos que iremos desarrollando en las siguientes parte del escrito.