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Las personas que sufren un trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracterizan por  presentar una marcada inestabilidad emocional, una dificultad en el control de sus impulsos, conductas agresivas impredecibles que van dirigidas hacia si mismos o hacia los demás, una significativa alteración en las relaciones interpersonales y en la imagen de sí mismos, y el desarrollo de episodios psicóticos breves. 

La diversa y variada sintomatología que presentan estos pacientes, junto a la dificultad  diagnóstica que plantean los diversos marcos donde se describe, explica, diferencia y  clasifica, nos confronta con un terreno de dificultad para darles un diagnostico y  ofrecerles un tratamiento. 

Los estudios realizados acerca de las bases neurológicas de dichos comportamientos (déficit , exceso o alteración de determinados neurotransmisores) demuestran que la  psicofarmacología y la toma de medicación son necesarias para la mejora de los pacientes. 

Se ha demostrado que los antidepresivos , los antipsicóticos y los estabilizadores del  estado de animo (EA) , también llamados anticonvulsionantes, son útiles cuando  predomina la impulsividad, los estados psicóticos, la inestabilidad afectiva y la depresión. 

La medicación debe ir de la mano de una psicoterapia y una buena alianza terapeuta paciente. Ocurre que cuando el paciente esta muy desorganizado, tiene unos impulsos  descontrolados o sufre de una depresión severa , el acceso a dicho trabajo sin la medicación (para bajar los niveles de angustia que pueda estar sufriendo) se vuelve más  complicado.

 

¿Cómo es el cerebro del TLP? 

 

En el cerebro existen neuronas que se comunican entre si a través de los  neurotransmisores , y depende de esta comunicación el desarrollo o no de conductas  disfuncionales y patológicas. 

Cada neurotransmisor es responsable de una dimensión concreta de la personalidad. En la siguiente tabla se muestra la relación entre un neurotransmisor concreto y su  consecuencia en la conducta:  

Serotonina baja 

Los estudios existentes demuestran que los síntomas afectivos , cognitivos y , sobre todo los impulsivos, que caracterizan a las personas que sufren un trastorno limite de la  personalidad se deben a una sensibilidad excesiva a la separación, la frustración y la  crítica.  

Esta sensibilidad excesiva es provocada por unos desniveles en los neurotransmisores ,  concretamente por la serotonina , la cual presenta un nivel bajo y esta relacionada con  la impulsividad, la agresividad, las conductas autodestructivas y de automutilación. La utilización del fármaco tendrá el objetivo de tratar los síntomas que se presentan  durante los períodos de descompensación aguda (por ejemplo: inestabilidad afectiva,  impulsividad, síntomas psicóticos, conductas autodestructivas, etc.).  Por lo tanto: 

  • No existe un fármaco específico y de elección en el tratamiento de los pacientes  con TLP  
  • El tarjet farmacológico se relaciona con el tratamiento de los síntomas que  presenta el paciente. 
  • El fármaco jamás sustituye a la psicoterapia sino que colabora activamente con  la misma en ciertos momentos del proceso terapéutico, resultando en el establecimiento de una alianza terapéutica más sólida y estable que favorecerá un mejor desarrollo del proceso terapéutico.

 

Aplicación de la medicación en el Trastorno Límite de la Personalidad

 

Se propone el agrupamiento de los diversos síntomas que presentan estos pacientes en  una clasificación de tipo dimensional. Esta creación de una división de tipo dimensional  que vincule la producción de ciertos rasgos conductuales (área cognitivo perceptual,  afectiva y del control de impulsos) en el paciente con TLP con la alteración de los  diferentes sistemas de neurotransmisión, tiene como finalidad facilitar el enfoque  terapéutico del paciente y lograr un uso más racional de los psicofármacos.

Síntomas cognitivos : alteración de la dopamina 

 

  • Trastornos interpretativos (micropsicosis) 
  • Paranoia 
  • Pensamiento irracionales 
  • Desorganización del pensamiento 

 

Síntomas afectivos : alteración de la noradrenalina y la adrenalina Inestabilidad afectiva 

 

  • Síntomas depresivos: irritabilidad , hostilidad , miedos obsesivos , ansiedad
  • Alteraciones del Yo y Relaciones interpersonales inestables: Actos para evitar el rechazo y el abandono, sentimientos crónicos de vacío y Trastornos de identidad

 

Síntomas impulsivos y conductas de autoagresión / hetero-agresión: alteración de la  serotonina 

 

  • Poca tolerancia a la frustración  
  • Atracones de comida 
  • Gasto de dinero 
  • Promiscuidad sexual 
  • Consumo de sustancias 
  • La inestabilidad en las relaciones interpersonales
  • Conductas antisociales 
  • Autoagresión y agresión hacia los demas 

o Pueden acabar (en casos extremos) en suicidio 

Los fármacos ayudan a la regulación de los niveles de neurotransmisores y así atenuar  los síntomas. 

 

Tipos de fármacos 

Para el tratamiento del trastorno limite de personalidad dividimos en 3 grandes grupos  los medicamentos utilizados que han demostrado su eficacia : antipsicóticos,  antidepresivos y estabilizadores del estado de animo. 

1.Antipsicoticos 

Los antipsicóticos (haloperidol y olanzapina) disminuyen en algún grado los síntomas  depresivos, la impulsividad y la agresividad.

2. Antidepresivos 

Los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) son útiles  para disminuir la irritabilidad y la agresividad y, en menor grado, la depresión  (fluoxetina) y la labilidad emocional (fluvoxamina). 

 

3.Estabilizadores del estado de animo 

Los estabilizadores del estado de animo (EA) y los anticonvulsivantes (carbamazepina,  valproato y topiramato) mejoran los síntomas de depresión y el control sobre la  agresión. 

A partir de una revisión de ensayos clínicos controlados se puede concluir que los  pacientes con trastorno límite de personalidad en quienes la agresividad, la  automutilación y la disforia crónica forman parte de la problemática sobresaliente, debe  iniciarse con un neuroléptico atípico y como segunda opción un anticonvulsivante,  quedando la clozapina y el litio para los casos resistentes. En pacientes en que  predomina la depresión, la ansiedad o la impulsividad, es mejor usar, como primera opción, un antidepresivo inhibidor selectivo de recaptura de serotonina. Como segunda  opción, se recomiendan los antidepresivos tricíclicos y, como último recurso, un  inhibidor de la MAO. Debe iniciarse el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas  progresivamente, sin cambiar o agregar medicamentos antes de haber esperado un lapso razonable. 

 

Aspectos a tener en cuenta  

 

1.La duración del tratamiento farmacológico no es igual para todos los pacientes. 

2.Previo al retiro de la medicación se debe tener en cuenta  

  • El estado clínico del paciente 
  • A la posible exposición a diversas situaciones de estrés que puedan  precipitar la aparición de episodios relacionados con la pérdida del control de los impulsos 
  • El progreso que haya desarrollado el paciente a lo largo del tratamiento

3.La elección de dar al paciente antidepresivos , estabilizadores del animo o  antipsicóticos dependerá de: 

  • los síntomas predominantes del paciente. 
  • la eficacia terapéutica demostrada del medicamente que se quiere  administrar. 
  • la seguridad del psicofármaco. 

4.El riesgo de sobredosis, abuso de sustancias y falta de compromiso que presenta este  grupo de pacientes 

5.El perfil de efectos adversos del psicofármaco a utilizar, ya que estos pacientes se  caracterizan por presentar una débil y cambiante adherencia a lo largo del tratamiento.  La aparición de efectos indeseables puede favorecer el abandono del tratamiento. 

6.Tener en cuenta también las ventajas y los inconvenientes.

 

Conclusiones 

 

Existe la necesidad de efectuar más investigaciones que sigan un rigor metodológico.  También es necesario entender mejor el papel de los neurotransmisores en las  manifestaciones clínicas para que el especialista pueda diferenciar cuales son los  factores causados por las relaciones con los demás y cuales por los biológicos.

A la vez es preciso dejar de lado las dicotomías terapéuticas ( o se utiliza la medicación  o se hace terapia), ya que la intervención farmacológica tiene la capacidad de fomentar  cambios positivos en el proceso psicoterapéutico y viceversa. 

Por ultimo , dejar bien en claro que no existe un fármaco específico en el tratamiento  de los pacientes con TLP, que los fármacos son útiles en el tratamiento de los síntomas  que aparecen en episodios de descompensación aguda, y que ayudan en el proceso  psicoterapéutico, permitiendo, favoreciendo y colaborando con su mejor desarrollo.  

El proceso psicoterapéutico en estos pacientes adquiere fundamental importancia. A  través del mismo también podremos lograr cambios y/o modificaciones sobre ciertos  sistemas biológicos de funcionamiento encargados de generar muchos de los síntomas  presentes en este grupo de pacientes. 

Fernando Sánchez

Fernando Sánchez

Fernando es el Coordinador del Equipo Clínico en AMAI - TLP, es psicólogo general sanitario. Posee un Máster en Psicología Clínica y Psicoterapia. Pertenece a la Sociedad Española de Psicología Analítica. Es especialista en el tratamiento de de Trauma psíquico y desarrolla Terapia sensoriomotriz del trauma en el Instituto de Psicoterapia Sensoriomotriz. Es terapeuta EMDR en la Asociación EMDR España.