TLP y el tratamiento farmacológico, aspectos generales parte I

El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es considerado como el paradigma de trastorno severo de la personalidad. Los principales síntomas que lo describen  son el comportamiento suicida, la autolesión no suicida, el comportamiento agresivo y la reactividad emocional. Por otra parte, el inicio del TLP depende de la combinación de factores genéticos y ambientales, especialmente de la vulnerabilidad biológica y la exposición a experiencias traumáticas durante la infancia.

 TLP y farmacología

Entre sus características destacan las alteraciones en la percepción de posibles amenazas y rechazo social, las interacciones emoción-cognición y alteraciones de la cognición social, la importancia del estrés social y la mentalización. Por otro lado, en el aspecto neurobiológico destacan alteraciones del volumen de diversas estructuras cerebrales, metabolismo cerebral, alteraciones funcionales y de la conectividad funcional.

Los trastornos psiquiátricos comórbidos más frecuentes en los pacientes con TLP son ansiedad, trastornos afectivos, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno de estrés postraumático y abuso de sustancias. En lo que se refiere al tratamiento, destacan las técnicas psicológicas, como la terapia conductual dialéctica y la EMDR. A pesar de ello, es frecuente la utilización de fármacos eficaces para síntomas específicos, como: la agresividad/hostilidad o la  falta de control de los impulsos.

Los estudios realizados acerca de las bases neurológicas de dichos comportamientos (déficit, exceso o alteración de determinados neurotransmisores) demuestran que la psicofarmacología y la toma de medicación son necesarias para la mejora de los pacientes. Además, se ha demostrado que los antidepresivos, los antipsicóticos y los estabilizadores del estado de animo (EA), también llamados anticonvulsionantes, son útiles cuando predomina la impulsividad, los estados psicóticos, la inestabilidad afectiva y la depresión.

La medicación debe ir de la mano de una psicoterapia y una buena alianza terapeuta-paciente. Ya que, puede ocurrir que cuando el paciente esta muy desorganizado, tenga unos impulsos descontrolados o sufra de una depresión severa, el acceso a dicho trabajo sin la medicación (para bajar los niveles de angustia que pueda estar sufriendo) se vuelve más complicado.

¿Cómo es el cerebro del TLP?

En el cerebro existen neuronas que se comunican entre si a través de los neurotransmisores y depende de esta comunicación el desarrollo o no de conductas disfuncionales y patológicas. Es por ello, que cada neurotransmisor es responsable de una dimensión concreta de la personalidad.

En la siguiente tabla se muestra la relación entre un neurotransmisor concreto y su consecuencia en la conducta:

Serotonina baja

Los estudios existentes demuestran que los síntomas afectivos, cognitivos y, sobre todo los impulsivos, que caracterizan a las personas que sufren un Trastorno Límite de la Personalidad se deben a una sensibilidad excesiva a la separación, la frustración y la crítica.

Esta sensibilidad excesiva es provocada por unos desniveles en los neurotransmisores, concretamente por la serotonina, la cual presenta un nivel bajo y esta relacionada con la impulsividad, la agresividad, las conductas autodestructivas y de automutilación.

La utilización del fármaco tendrá el objetivo de tratar los síntomas que se presentan durante los períodos de descompensación aguda (por ejemplo: inestabilidad afectiva, impulsividad, síntomas psicóticos, conductas autodestructivas, etc.). Por lo tanto:

• No existe un fármaco específico y de elección en el tratamiento de los pacientes con TLP.
• El target farmacológico se relaciona con el tratamiento de los síntomas que presenta el paciente.
• El fármaco jamás sustituye a la psicoterapia sino que colabora activamente con la misma en ciertos momentos del proceso terapéutico, resultando en elestablecimiento de una alianza terapéutica más sólida y estable que favorecerá un mejor desarrollo del proceso terapéutico.

Aplicación de la medicación en el Trastorno Límite de la Personalidad

Se propone el agrupamiento de los diversos síntomas que presentan estos pacientes en una clasificación de tipo dimensional. Esta creación de una división de tipo dimensionalque vincule la producción de ciertos rasgos conductuales (área cognitivo perceptual, afectiva y del control de impulsos) en el paciente con TLP con la alteración de los diferentes sistemas de neurotransmisión tiene como finalidad facilitar el enfoque terapéutico del paciente y lograr un uso más racional de los psicofármacos.

Síntomas cognitivos: alteración de la dopamina

•  Trastornos interpretativos (micropsicosis)
• Paranoia
• Pensamientos irracionales
• Desorganización del pensamiento.Síntomas afectivos: alteración de la noradrenalina y la adrenalina
• Inestabilidad afectiva
• Síntomas depresivos: irritabilidad, hostilidad, miedos obsesivos, ansiedad
• Alteraciones del Yo y Relaciones interpersonales inestables: Actos para evitar elrechazo y el abandono, sentimientos crónicos de vacío y Trastornos deidentidad

Síntomas impulsivos y conductas de autoagresión / hetero-agresión: alteración de la serotonina

• Poca tolerancia a la frustración
• Atracones de comida
• Gasto de dinero
• Promiscuidad sexual
• Consumo de sustancias
• La inestabilidad en las relaciones interpersonales
• Conductas antisociales
• Autoagresión y agresión hacia los demás o pueden acabar (en casos extremos) en suicidio

Los fármacos ayudan a la regulación de los niveles de neurotransmisores y así atenuar los síntomas.

Tipos de fármacos:

Para el tratamiento del trastorno limite de personalidad dividimos en tres grandes grupos los medicamentos utilizados que han demostrado su eficacia: antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del estado de animo.

1. Antipsicóticos

Los antipsicóticos (haloperidol y olanzapina) disminuyen en algún grado los síntomas depresivos, la impulsividad y la agresividad.

2. Antidepresivos.

Los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) son útilespara disminuir la irritabilidad y la agresividad y, en menor grado, la depresión (fluoxetina) y la labilidad emocional (fluvoxamina).

3.Estabilizadores del estado de animo.

Los estabilizadores del estado de animo (EA) y los anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y topiramato) mejoran los síntomas de depresión y el control sobre la agresión.

A partir de una revisión de ensayos clínicos controlados se puede concluir que los pacientes con Trastorno Límite de Personalidad en quienes la agresividad, la automutilación y la disforia crónica forman parte de la problemática sobresaliente, debe iniciarse con un neuroléptico atípico y como segunda opción un anticonvulsivante, quedando la clozapina y el litio para los casos resistentes. Mientras, en pacientes en donde predomina la depresión, la ansiedad o la impulsividad, es mejor usar, como primera opción, un antidepresivo inhibidor selectivo de recaptura de serotonina. Como segunda opción, se recomiendan los antidepresivos tricíclicos y, como último recurso, un inhibidor de la MAO. Asimismo, hay que tener en cuenta que se debe iniciar  el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas progresivamente, sin cambiar o agregar medicamentos antes de haber esperado un lapso razonable.

Nota: ATD: antidepresivos tricíclicos; ISRSs: inhibidores de la recaptación de serotonina; IMAO: Inhibidor de la monoamino-oxidasa.

Aspectos a tener en cuenta

1. La duración del tratamiento farmacológico NO es igual para todos los pacientes.
2. Previo al retiro de la medicación se debe tener en cuenta:
   • El estado clínico del paciente
   • A la posible exposición a diversas situaciones de estrés que puedan precipitar la aparición de episodios relacionados con la pérdida delcontrol de los impulsos.
   • El progreso que haya desarrollado el paciente a lo largo del tratamiento.
3. La elección de dar al paciente antidepresivos , estabilizadores del ánimo o antipsicóticos dependerá de:
   • Los síntomas predominantes del paciente
   • La eficacia terapéutica demostrada del medicamente que sequiere administrar
   • La seguridad del psicofármaco
4. El riesgo de sobredosis, abuso de sustancias y falta de compromiso que presenta este grupo de pacientes.
5. El perfil de efectos adversos del psicofármaco a utilizar, ya que estos pacientes se caracterizan por presentar una débil y cambiante adherencia a lo largo del tratamiento. En consecuencia, la aparición de efectos indeseables puede favorecer el abandono del tratamiento.

6. Tener en cuenta también las ventajas y los inconvenientes.