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El trastorno de personalidad es un patrón persistente, complejo e inflexible de pensamiento, emociones y comportamiento que se aleja de las expectativas de la cultura del sujeto.

Este patrón se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas como son: la cognición (p.ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y los acontecimientos). La afectividad (p.ej., gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional), la dinámica interpersonal y el control de impulsos. Por otro lado, influye a una amplia gama de situaciones personales y sociales. Lo que provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona.

Se inicia en la adolescencia o principios de la edad adulta y genera gran malestar que persiste en el tiempo.

Finalmente, no se atribuye a una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental. Ni se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento), ni una enfermedad médica (p.ej., traumatismo craneal).

Se caracteriza por el deterioro moderado o grave en el funcionamiento fisiológico, psicológico y emocional de la persona. Siendo patrones en su mayoría inconscientes, automatizados y difíciles de cambiar.

Se debe a una predisposición biológica (temperamento y constitución genética). E influencia de ciertos factores contextuales, sociales y culturales. Como pueden ser la vida intrauterina, ambiente familiar, papeles sociales, cultura o situación socioeconómica entre otros.

La exposición de ciertos estímulos, emociones y conductas, influirán en su desarrollo configurando. Así como en su forma de pensar, de sentir, de vivir el mundo emocional, la imagen de sí mismos, la manera de establecer las relaciones interpersonales y los significados existenciales que le dan a sus sucesos vitales.

Presentan dificultades para concebir la realidad, caracterizada por el psiquismo permanente.

Según Benyakar (2005), “La vivencia pasa a ser el modo en que la realidad existe para el sujeto. Pasa a ser un indudable correlato psíquico de la vida del sujeto e incluye lo inscripto en el psiquismo durante un hecho en el cual el sujeto participó”.

Los pacientes con este trastorno tienen un concepto de sí mismo muy frágil, que es fácilmente alterado y fragmentado bajo situaciones de estrés, lo que se traduce en un nivel de identidad pobre y en sentimientos crónicos de vacío.

Como resultado de ello, presentan inestabilidad emocional y tienen dificultades para mantener relaciones íntimas duraderas.

Además, experimentan cambios de humor drásticos, intensos e impredecibles, pudiendo mostrarse extremadamente ansiosos o deprimidos. También pueden enojarse o ser hostiles si se sienten incomprendidos o maltratados. 

Referente a sus relaciones interpersonales, destaca principalmente el miedo a la intimidad y la intolerancia a la separación. Lo que conlleva a la pérdida de autonomía y dependencia excesiva, viviendo ciertos acontecimientos como un abandono. Esa dependencia implica tanto el apego inseguro, expresado como dificultad para tolerar la soledad. Así como la necesidad urgente de contacto con otras personas significativas cuando está estresado, acompañada a veces por un comportamiento sumiso.

Las funciones cognitivas del paciente pueden deteriorarse en momentos de tensión interpersonal, lo que conduce a un procesamiento de la información escindido o dicotómico, del tipo de blanco o negro. Así mismo pueden experimentar reacciones cuasi-psicóticas, incluyendo la paranoia y la disociación, que pueden progresar a cuadros de psicosis transitoria.

Su comportamiento se caracteriza por la impulsividad, debido a la necesidad de gratificación inmediata que les alivie, implicándose en actividades potencialmente negativas como el consumo de alcohol u otras sustancias. Conducción temeraria o promiscuidad sexual entre otras; y autolesiones o intentos de suicidio, que ocurren típicamente acompañados de una angustia intensa y disforia. Y que suelen darse por su temor a la separación o rechazo principalmente.

La mentalización es una forma de actividad mental imaginativa, que nos permite percibir e interpretar, tanto nuestro propio comportamiento como el comportamiento de otros. Ya sea a través de intenciones, deseos, creencias, necesidades, sentimientos, etc.

Este proceso depende de la capacidad de imaginación que se tenga sobre lo que está pensando o sintiendo la otra persona. Un indicador importante de la alta calidad de la mentalización es la consciencia de que nosotros no podemos conocer absolutamente lo que está en la mente del otro, dada su esencial opacidad. (Allen, Fonagy, Bateman, 2008).

Fonagy, experto en el Psicoanalisis Kleniano, se centra en las relaciones objetales, y observa como este proceso de mentalización es más acusado en diferentes trastornos mentales como el autismo grave, espectro psicótico y trastorno de personalidad.

En conclusión, la mentalización es la capacidad de comprender y predecir nuestras conductas y las de los demás en función de los estados mentales subyacentes. Esta capacidad se desarrolla y se ve influenciada a través de dos momentos concretos a lo largo de la vida, el Apego y Representación.

El apego es una conducta instintiva, activada y modulada en la interacción con otras personas significativas a lo largo del tiempo. Consiste en un sistema de control, un mecanismo que adapta la conducta a la consecución de fines determinados por las necesidades del momento (Bolwby, 1941).

Entre sus funciones principales destacamos las siguientes; el apego es la base de la regulación emocional, se considera una necesidad primordial siendo la clave en el desarrollo del yo (Winnicott, 1982), y es un proceso de aprendizaje en la identificación de estados afectivos (Gegerly y Watson, 1996).

Se establece en la primera infancia (vida intrauterina, parto, relación diádica con la madre, relación sintónica con los cuidadores principales).

Tras diferentes investigaciones, se considera la importancia del apego en el desarrollo de la personalidad: Aprendizaje activo (juego).

Fonagy, piensa que existe relación entre el tipo de Apego y la transmisión de información, por ejemplo, un niño contento aprende más que un niño triste.

Por otro lado, los padres intervienen en la formación de la personalidad de sus hijos exponiéndoles a ciertos estímulos, emociones y conductas que influirán en su desarrollo madurativo. 

Este patrón de apego que han interiorizado se reproduce en las relaciones vinculares (emocionales y sexuales) adultas del individuo.

Por tanto, las personas con trastorno de personalidad han crecido en entornos familiares conflictivos, con gran expresividad emocional, elevada hostilidad y dificultades comunicativas. Además, la capacidad de maternalizaje de los cuidadores, influye, generando dificultades en el niño para establecer un sentido constante y predecible de sí mismo y el mundo exterior.

Por otro lado, se considera el proceso de representación como la construcción primaria del yo. Se caracteriza por la individuación (diferenciación primaria, narcisismo primario y mirroring) y las relaciones objetales (y el otro/Otro de Lacan).

Al internalizar esa representación, se configura el mundo psicológico (representacional y simbólico) del niño: a través de la vivencia primaria de sí mismo (Introyecto-identificación primaria), generando así su propio guion de vida.

A través de la especularización patológica, el cuidador no sintoniza emocionalmente con el niño. Este no detecta las señales instintivas del bebe (hambre, atención, etc.), por lo que el niño reacciona agudizando estas señales, como por ejemplo llorando más.

El trastorno límite de personalidad, se caracteriza por ser una “patología del bebé”, ya que interioriza el sentimiento de rechazo/abandono por parte de su cuidador principal al no percibir esas señales primarias instintivas, dañando así su autoimagen.

En los Trastornos de Personalidad, el 80% de las personas presentan apego inseguro-desorganizado y el 15%, apego inseguro-ambivalente.

Autores como Fonagy et al (1996), consideran que el 92% de pacientes con Trastorno Límite de Personalidad presentaban apego inseguro de tipo preocupado (West, Keller, Links y Patrick, 1993). 

Las experiencias tempranas traumáticas en la infancia y la presencia de apego inseguro es un factor predictor significativo para el Trastorno Límite de Personalidad (Nickel et al, 2002).

Cuando la relación entre cuidador y niño es ambivalente, crea una incertidumbre y angustia de separación en el niño. Este como respuesta, genera esfuerzos desesperados por evitar el abandono mediante conductas como llorar, gritar o patalear entre otras.

El apego inseguro ambivalente se caracteriza por una preocupación desmesurada por la vinculación con los demás cuando son adultos (Ogden, 2006), el establecimiento de contacto a través de llamadas de atención y excesiva dependencia, e intolerancia a la soledad.

Esto dificulta las relaciones interpersonales del paciente, crea mayor número de conductas impulsivas y finalmente posibles intentos y amenazas suicidas.

Por otro lado, la falta en el reflejo de YO, crea la necesidad del reflejo del otro para mantener su propia identidad. Esta falta de sintonía provoca carencia en la seguridad interna y finalmente sentimientos de soledad. Se genera una alteración de la identidad junto a sentimientos de vacío, y por ello destaca la idealización del otro y falta de consistencia.

El apego desorganizado, sin embargo, asocia el apego a una situación de peligro. Los cuidadores que deben proteger al niño, perpetran la agresión (abuso, malos tratos) ya que destaca en ellos la falta de estrategia racional.

En estos casos, el niño asume las conductas del progenitor generando en él conductas autoagresivas, seguido de hiperesposabilización y sentimientos de culpa. Utilizan la agresividad como respuesta defensiva a través de la rabia y puede acabar en ideación paranoide y síntomas disociativos graves.

La agresión es un introyecto identitario y suele identificarse con un trauma relacional temprano, que consiste en una fijación evolutiva en el momento madurativo donde se da la agresión. 

Se utiliza como defensa a través de manifestaciones sintomatológicas en ese momento concreto.

Suele iniciarse en las etapas preverbales/preorales del bebé (Psicosis-limítrofe, somatizaciones, disociación).

Entre los diversos motivos, destacarían una separación forzada de los cuidadores, ambivalencia relacional al sentir que necesitan seguridad por parte de estos, y adicción al vinculo, lo que genera esfuerzos frenéticos por evitar el abandono/craving vincular).

Se produce la activación del sistema de recompensa dopaminérgico-mesolímbico relacionado con la vinculación, lo que crea gran necesidad de protección.

Por otro lado, se activa el sistema de recompensa -el sistema de apego- sistema límbico, lo que disminuye la capacidad racional prefrontal.

Para el tratamiento en trastornos de personalidad, hay que considerar que “El vínculo se repara en el vínculo” (M. Jacoby).

Es necesario establecer una alianza terapéutica segura para poder equilibrar el sistema de apego que está hiperactivado en ese momento. Esto ayuda a desactivar el sistema de recompensa, el patrón de apego aprendido y los esquemas internalizados, aprendiendo a través de la confianza básica (epistémica).

A través del proceso de transferencia, el terapeuta se convierte en una figura emocionalmente significativa e intercambiable, que puede desempeñar diferentes papeles y funciones según a que esté asociada.

Es necesario la disponibilidad real y capacidad de sintonizar emocional y energéticamente con el paciente.

Se utiliza la mentalización básica como técnica, a través del contacto ocular, escucha activa, atención presente, exploración, seguridad, contención, empatía y validación de emociones.

Fernando Sánchez

Fernando Sánchez

Fernando es el Coordinador del Equipo Clínico en AMAI - TLP, es psicólogo general sanitario. Posee un Máster en Psicología Clínica y Psicoterapia. Pertenece a la Sociedad Española de Psicología Analítica. Es especialista en el tratamiento de de Trauma psíquico y desarrolla Terapia sensoriomotriz del trauma en el Instituto de Psicoterapia Sensoriomotriz. Es terapeuta EMDR en la Asociación EMDR España.