TDAH y TLP: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y Trastorno Límite de la Personalidad

Hoy hablaremos sobre dos Trastornos que pueden tener diagnósticos comórbidos entre sí: El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno límite de la personalidad (TLP).

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno límite de la personalidad (TLP) son trastornos que tienen en común algunos síntomas. Como por ejemplo: La impulsividad, la desregulación emocional y el deterioro interpersonal; lo que dificulta el diagnóstico diferencial. En este artículo, abordaremos las similitudes y diferencias entre ambos trastornos, así como los signos  y síntomas del TLP en comorbilidad con el TDAH en adultos.

¿Qué es el TDAH?

Es un trastorno que se caracteriza por la presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsividad. Es decir, hay casos donde prevalece el déficit de atención, otros donde tienen más rasgos hiperactivo/impulsivos y una tercera tipología que incluye inatención más impulsividad e hiperactividad. Actualmente, se considera un trastorno crónico que se inicia en la infancia (antes de los 12 años) y persiste en la edad adulta en más dela mitad de los casos.  El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes en los niños. La prevalencia en niños y adolescentes españoles oscilan entre el 4,9% y el 8,8%. Siendo más frecuente este diagnóstico en los niños que en las niñas en una relación de 3:1. En la edad adulta, la prevalencia es del 4%, y aquí la proporción de hombres y mujeres con el diagnóstico de TDAH se estima en 1,6:1. Es decir, que hay casi 2 hombres con TDAH por cada mujer en edad adulta.

Tanto en la edad adulta como en la infancia, el TDAH se ha asociado con un patrón general de problemas en el rendimiento (académico o laboral) y en la adaptación (social, familiar y laboral) generando secundariamente elevados costes emocionales como son bajo autoconcepto, sensación de fracaso y relaciones interpersonales problemáticas.

En los adultos con TDAH, las dificultades atencionales y la disfunción ejecutiva se manifiestan por la dificultad para organizarse, planificar tareas, establecer prioridades, estructurar el tiempo y terminar las tareas asignadas. Son personas que se distraen con facilidad, tienen dificultades para mantener la atención, muestran olvidos con frecuencia y pierden objetos. La hiperactividad se manifiesta en el adulto como una sensación interior de inquietud motora, dificultad para permanecer quietos. Además, tienden a hablar de forma excesiva y en un tono elevado. Los síntomas impulsivos también pueden persistir a lo largo de la vida y generar graves repercusiones sociales, familiares e incluso legales. Los adultos con TDAH muestran dificultad para esperar su turno, responden precipitadamente e interrumpen a los demás. La impulsividad puede llevarles a tomar decisiones irreflexivas como cambios súbitos de trabajo, y a tener problemas legales por las conductas temerarias al volante, los consumos de tóxicos o adicciones y las explosiones de ira.

La inestabilidad emocional y las dificultades en el control del temperamento son otros síntomas que no se recogen dentro de los actuales criterios diagnósticos internacionales, pero que son frecuentes en los adultos con TDAH.

Los criterios diagnósticos para el TDAH son los siguientes:

Diagnóstico diferencial entre TLP y TDAH

La confusión entre el diagnóstico de TLP y TDAH está condicionada por varios factores. Por un lado, los síntomas principales que definen ambos trastornos presentan un solapamiento parcial: El TLP y el TDAH comparten algunas de sus dimensiones sintomáticas, como son la impulsividad, poco control de la ira y la disregulación emocional. En 1970, Wender publicó siete categorías sintomáticas para diagnosticar el TDAH en los adultos: hiperactividad, inatención, labilidad emocional, irritabilidad, baja tolerancia al estrés, desorganización e impulsividad. Según este autor, para realizar el diagnóstico en un adulto se precisa el diagnóstico retrospectivo en la infancia, la presencia de hiperactividad e inatención en el momento presente así como dos de los otros cinco síntomas. Algunos de los síntomas propuestos por Wender, se recogen en los actuales criterios diagnósticos para el TLP

La edad de inicio solía ser un criterio de diagnóstico discriminatorio entre el TDAH, (un trastorno del desarrollo neurológico de inicio temprano) y el TLP, (un trastorno psicológico de inicio tardío). Sin embargo, esta distinción se ha cuestionado recientemente y cada vez más, en la práctica clínica, nos encontramos con jóvenes menores de 15 años que ya han sido diagnosticados con TLP.

¿Cuáles son las quejas principales?

Un factor importante a tomar en cuenta es la queja principal del paciente (su motivo de solicitud de atención sanitaria: Las quejas principales de un paciente adulto con TDAH suelen ser la imposibilidad de mantener de forma sostenida la atención, los problemas secundarios a los despistes diarios o a la falta de organización y planificación. Así como, la dificultad en el manejo del tiempo o problemas de control de impulsos y derivados de ellos, por ejemplo, las adicciones.

Por otra parte, si presenta síntomas de hiperactividad, las quejas se centran en no poder realizar las cosas de forma tranquila, ya que presentan una sensación interior de inquietud, un motor interno que no cesa. Así como un movimiento constante de manos o piernas cuando deben permanecer sentados o incluso sienten la necesidad de levantarse constantemente del asiento. Estos síntomas son radicalmente diferentes a los del TLP y no serán, por tanto, las quejas que manifieste espontáneamente el paciente con este diagnóstico en la consulta. Un paciente con trastorno límite llega a consulta teniendo como queja principal la inestabilidad en el estado de ánimo, alteraciones de la autoimagen, sentimientos de vacío, relaciones inestables, esfuerzos excesivos para evitar el abandono. El comportamiento suicida y las autolesiones presente en el TLP, generalmente no son parte del TDAH. 

Por otra parte, la impulsividad se presenta tanto en el TDAH como en el TLP; pero con ciertas diferencias: 

En el TDAH es una impulsividad mediada por la precipitación, por el actuar sin pensar previamente las consecuencias. Los síntomas que la definen son el no tolerar las esperas cuando se tiene que guardar un turno, no dejar concluir las preguntas formuladas por los demás (ya que contestan de forma precipitada), así como intromisión en las conversaciones ajenas. 

En el caso del TLP, la impulsividad aparece frecuentemente en situaciones de estrés emocional y de frustración y, aunque a veces puede presentarse en forma de impaciencia y precipitación, su característica principal es la presencia de conductas potencialmente dañinas para el individuo, por ejemplo, autolesiones, conductas heteroagresivas, cleptomanía, entre otras.

Frecuentemente el diagnóstico diferencial no se realiza de forma correcta debido a que ambos trastornos presentan algunos síntomas asociados, comorbilidad psiquiátrica y consecuencias sociales similares. Sin embargo con una exploración psicopatológica rigurosa  y exhaustiva, se pueden diferenciar sus síntomas nucleares.

Comorbilidad TDAH-TLP

El TLP y el TDAH son dos trastornos que se asocian con mucha frecuencia. El antecedente de TDAH en la infancia es común en los pacientes con TLP y un elevado número de pacientes presentan los dos trastornos en la edad adulta. Hasta épocas recientes han existido varios problemas metodológicos al tratar de investigar el grado de correlación entre el TDAH en la infancia y el TLP en la edad adulta. Ppero por ejemplo, hay estudios que hablan de que la probabilidad de que un niño con TDAH desarrolle TLP en la edad adulta es del 14%. Mientras que entre el 18 y el 34%  de adultos con TDAH tienen en comorbilidad el TLP.

Se ha encontrado que hay una asociación significativa entre el TLP y la referencia de síntomas de TDAH en la infancia. Lo que ha llevado a sugerir que el TDAH podría representar un factor de riesgo para el TLP. Asimismo, se observa que cuando los pacientes presentan ambos diagnósticos, la sintomatología es más severa. Algunos de los estudios realizados indican que hay un subgrupo de pacientes con TDAH infantil con disregulación emocional más leve. La cual tiene menos riesgo de desarrollar un cuadro clínico de TDAH persistente y de desarrollar TLP en la adultez. Mientras que otro subgrupo, caracterizado por más altos niveles de hiperactividad /impulsividad y disregulación emocional, parece más probable de desarrollar comorbilidad TLP/TDAH. No hay certezas acerca de si estos cuadros clínicos están asociados a diferentes vulnerabilidades neurobiológicas o se debe a la interacción con ambientes desfavorables.

Hay evidencias que apuntan a que las experiencias adversas incremental el riesgo de desarrollar psicopatologías. Y que la exposición repetida a experiencias de abuso psicológico puede estar asociado a la persistencia del TDAH en la edad adulta y a que se presente en comorbilidad con el TLP. Aunque es aún una especulación, es posible que los síntomas de TDAH en la niñez, especialmente cuando no se ha recibido tratamiento, pueda incrementar las probabilidades de que se presenten experiencias negativas severas. Lo que predispone al desarrollo de TLP en la edad adulta.

Conclusión

Mientras que el TDAH y el TLP en adultos comparten algunos factores de riesgo genéticos y de temperamento. El TDAH en adultos se caracteriza por un carácter más impulsivo en comparación con el TLP no comórbido. Y los pacientes con TLP muestran síntomas más severos de disregulación de rasgos emocionales en comparación con el TDAH no comórbido. Mientras que los pacientes con la forma comórbida de TDAH + TLP tienen síntomas graves en las dimensiones de impulsividad y disregulación emocional. La exposición temprana a eventos adversos es un factor de riesgo compartido para el desarrollo de TDAH y TLP. Pero el tipo y el momento de la adversidad parecen jugar un papel diferencial en el desarrollo de síntomas de TLP y TDAH.

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