Las personas que acompañamos terapéuticamente e intervenimos en la clínica del trastorno límite de la personalidad, bien sabemos la cantidad de veces que la depresión y el trastorno límite de la personalidad se co-presentan y a veces también co-existen. 

En el contexto social mundial en el que nos encontramos de confinamiento, parece un buen momento para reflexionar sobre esto, el confinamiento es una circunstancia tan poco motivante y tan potencialmente deprimente, que reflexionar estas dos maneras de relación entre la depresión y el TLP es algo que procede. Y como siempre, en todas las cosas que consideramos del trastorno límite,  sabemos de su incidencia principalmente en el afectado, que sufre en primera persona el problema, pero también, en las familias, que asisten como espectadores a este dolor muchas veces con incomprensión y con necesidad de información adecuada y herramientas adecuadas.

Seguramente el COVID-19 pasa a la historia como la gran epidemia que marcó un cambio en la historia del siglo XXI. Pero ya teníamos otra pandemia, heredada del siglo anterior, larvada,  que por más presente quizá puede pasar más desapercibida: la depresión. 

La depresión como trastorno puede de una manera casual azarosa presentarse junto a otro trastorno mental; es decir, los dos trastornos se co-presentan. También la depresión y el trastorno mental pueden mostrar cierto origen, una etiología compartida, de tal manera que un trastorno complementa al otro y se interrelacionan. En el trastorno límite de la personalidad es muy frecuente que esto último ocurra de tal manera la depresión (Distimia o episodio depresivo mayor) va a ser otra etiqueta diagnóstica que en el abordaje clínico del trastorno límite de la personalidad va a tener que ser tenido en cuenta.

La alta reactividad emocional, unido a la ausencia de habilidades para manejo de las emociones, que constituye una manera de explicar qué ocurre en esto que llamamos trastorno límite de la personalidad, sólo esto, ya nos da una idea de que en el trastorno límite de la personalidad cualquier emoción va a estar amplificada, aumentada. Por tanto, esta amplificación va a ocurrir también con la tristeza. No toda la tristeza es depresión pero lo que sí que suele ser habitual es que la presencia de una tristeza intensa en el contexto de un trastorno límite de la personalidad va a ser necesario valorar si ambas categorías están presentes y no de manera casual y, por tanto, un buen diagnóstico va a ser la clave para poder tener en cuenta factores específicos y oportunos en los tratamientos.

En el contexto de un trastorno límite de la personalidad hay que tener muy en cuenta los factores longitudinales (a lo largo del tiempo) porque en el TLP los cambios son muy frecuentes mientras que en la depresión la tristeza puede ser más duradera y no cambiar en poco tiempo. Quiere esto decir que en  la depresión hay cierta estabilidad en el problema; en el TLP, en cambio, los cambios son más frecuentes: hay más inestabilidad. Podríamos concluir que en el trastorno de personalidad sin depresión, hay más estabilidad en lo inestable; en cambio, cuando hay una depresión añadida a un trastorno límite de la personalidad, ese estado de ánimo deprimido puede tener cierta estabilidad.

La presencia de un trastorno de la personalidad, va a dar al trastorno depresivo… cierto matiz, un estilo propio dentro de lo depresivo y diferente a un trastorno depresivo que carece de la presencia de un trastorno de la personalidad. Dado que el trastorno de personalidad va a explicar que existan pautas inadecuadas de respuesta a situaciones estresantes y que además hay un empobrecimiento de recursos psicológicos de afrontamiento podemos concluir que una persona que sufre trastorno de la personalidad va a ser más vulnerable a sufrir también un trastorno de los afectos, en concreto, la depresión.

El hecho de que se añada un trastorno depresivo a la presencia de un trastorno límite de la personalidad no es una buena noticia, puede contribuir a complicar los tratamientos y también a que el cuadro sea más tendente a la cronificación y que el afectado sufra un deterioro más importante. 

Si además consideramos que en el trastorno límite hay mucha conducta autolesiva mucho intento de autolisis, ciertamente la compañía de un estado depresivo, no suele ser un buen augurio… por eso tenemos que poner mucho cuidado, mucho énfasis en tratar el estado de ánimo deprimido dentro del cuadro de un trastorno de la personalidad tipo límite.

Os voy a proponer unas ideas sencillas, pero enormemente prácticas y de gran eficacia, en el tratamiento de la depresión en el contexto de un trastorno límite de la personalidad: Hay que tener en cuenta terapéuticamente que los pequeños cambios son importantísimos. Más que cambios radicales, hay que potenciar atender dar un gran valor a cualquier pequeño cambio,  cualquier pequeño avance que se produzca. 

Independientemente del estilo terapéutico, de la orientación terapéutica que se aporte a terapia, es muy recomendable siempre centrarse en las experiencias cotidianas. Lo más cercano que se pueda al  día a día de la persona afectada.

Se debe incluir en la terapéutica asimismo favorecer cambios en las circunstancias psicosociales cercanas al afectado (familiares, laborales y sociales) en este sentido los abordajes multicomponente y en red son ciertamente los más interesantes.

Podríamos decir que en AMAI son todos los que están pero no están todos los que son.

Se suele comparar la depresión con la tristeza y ciertamente no toda tristeza es depresión precisamente la tristeza es una forma adaptativa porque nos ayuda a superar un conflicto normalmente. Nos ayuda a que no nos empeñemos en seguir el camino que antes llevábamos y nos lleva a comenzar caminos nuevos.

En la depresión siempre hay tristeza, pero además de tristeza hay otras cosas. Cosas que tienen que ver con la escasa capacidad de afrontamiento y el escaso repertorio conductual de habilidades para cambiar cosas, generar alternativas y realizar duelos eficaces que generen apertura a los nuevos afectos.

Como os comentaba, la relación entre la depresión y el TLP, puede ser un aspecto muy interesante a considerar en el día de hoy en las personas que atendemos en la asociación. Porque precisamente, dentro del contexto de un confinamiento -potencial  generador de un estado de ánimo depresivo (la estimulación se ha reducido, las opciones son menos, hay sensación de amenaza y de alarma. Además, parece que avanzamos hacia no volver a lo que antes teníamos. De alguna manera, nos vamos a ver obligados a hacer duelo de muchas cosas que existía en el ayer y que mañana no van a estar). Las personas afectadas que atendemos pueden ser incluso más vulnerables a todas estas cosas.

Curiosamente comentando la evolución de los cuadros clínicos que atendemos en estos días telemáticamente, con una compañera también psicóloga, de la asociación, compartíamos que hay ciertas personas que de una manera, podríamos decir curiosa en estas circunstancias tan poco favorecedoras del confinamiento, han desarrollado, sorpresivamente, fantásticas habilidades que antes no se manifestaban a la hora de solucionar  problemas. Han conseguido de  forma creativa adaptarse; podríamos decir que, en el peor de los escenarios se da el mejor de los resultados. 

Un afectado de TLP siempre sorprende, nunca es una posición neutral y anodina. Podríamos decir que llevan dentro de si  “a un crack” que lucha por salir. la clave es canalizar esa opción de forma adecuada. En vez de una pauta rígida, inflexible optar por una pauta nueva, apostar por una salida creativa, alternativa y funcional.

Por lo tanto, quiero dejar una buena noticia  en cuanto a este tema: el gran reto es sacar esa capacidad creativa adaptativa que un afectado lleva dentro de sí. A veces, lo  desconocido da miedo (y esto quizá no es a veces sino casi siempre). Pero frente al miedo a lo mejor ha llegado el momento de levantarse, empezar a andar y lanzarse a la vida. ¡Vamos a apuntarnos todos a ello!

Antonio Gil Mingoarranz

Antonio Gil Mingoarranz

Antonio es psicólogo colegiado, tiene un master en Psicoterapia y es psicoterapeuta acreditado por la Asociación de Psicoterapeutas APHICE. Además desarrolla su carrera como profesor del PRACTICUM de Psicología del C.E.S. SAN PABLO CEU y es tutor de prácticas del Master de Psicología Clínica y de la Salud de la UAM. Lleva más de 12 años trabajando en el tratamiento psicológico del área del Trastorno Grave.